Yurt Dışı Hasta Formu / International Patient Form

Yurt dışından gelecek hastalar için ön değerlendirme formu. Panoramik röntgeninizi yükleyin; 48 saat içinde tahmini tedavi planı ve fiyat aralığı gönderelim. Form Türkçe, İngilizce, Almanca, Arapça ve Rusça yanıtlanır.

Ad Soyad / Full name

E-posta / Email

Telefon / WhatsApp (ülke koduyla)

Yaşadığınız ülke ve şehir / Country and city

Tercih edilen dil / Preferred language

İlgilendiğiniz tedavi / Treatment of interest

Tahmini seyahat tarihi / Planned travel date

Yolcu sayısı / Number of travellers

Konaklama ve transfer istiyor musunuz? / Accommodation and transfer?

Evet, otel ve transferYalnız transferHayır

Sağlık durumunuz ve kullandığınız ilaçlar / Medical history and medication

Panoramik röntgen veya fotoğraflar / Panoramic X-ray or photos

Mesajınız / Your message

Bilgileriniz güvenle iletilir ve üçüncü kişilerle paylaşılmaz.